..........................................................
imię i nazwisko
..........................................................
..........................................................
adres
..........................................................
Telefon/fax
WÓJT GMINY ŁABOWA
33-336 Łabowa 38
  
	W N I O S E K 
o WYDANIE zaŚwiadczenia 
o ZGODNOŚCI ZAMIERZONEGO SPOSOBU UŻYTKOWANIA OBIEKTU BUDOWLANEGO Z USTALENIAMI MIEJSCOWEGO PLANU ZAGOSPODAROWANIA PRZESTRZENNEGO	

Wnoszę o wydanie zaświadczenia o zgodności zamierzonego sposobu użytkowania obiektu budowlanego z ustaleniami obowiązującego miejscowego planu zagospodarowania przestrzennego tj. zmiany sposobu użytkowania obiektu budowlanego* lub jego części* położonego na terenie działki nr ew. ........................ w miejscowości ...........................................w gmina Łabowa z funkcji ................................................................ na funkcję (opis i rysunek określający usytuowanie obiektu budowlanego w stosunku do granic nieruchomości, rodzaj                 i charakterystyka obiektu) ....................................................................................................................... ..............................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Forma odbioru zaświadczenia:
           - osobiście;		 	
           - proszę wysłać pocztą.

Klauzula informacyjna dotycząca przetwarzania danych osobowych
Zgodnie z art. 13 ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. (Dz. Urz. UE L 119                    z 04.05.2016) informuję, iż:
1) administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Urząd Gminy Łabowa z siedzibą w 33-336 Łabowa 38,
2) kontakt z Inspektorem Ochrony Danych Osobowych – tel. 793331212  e-mail: iod@labowa.pl
3) Pani/Pana dane osobowe przetwarzane będą w celu realizacji ustawowych zadań urzędu - na podstawie art. 6 ust. 1 lit. c  ogólnego rozporządzenia o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. oraz na podstawie art. 9 ust.1 lit. g  ogólnego rozporządzenia  o ochronie danych osobowych z dnia 27 kwietnia 2016 r. i art.6, art.7 ustawy o samorządzie gminnym z dnia 8 marca 1990 roku;
4) odbiorcami Pani/Pana danych osobowych będą wyłącznie podmioty uprawnione do uzyskania danych osobowych na podstawie przepisów prawa; 
5) Pani/Pana dane osobowe przechowywane będą w czasie określonym przepisami prawa, zgodnie z instrukcją kancelaryjną;
6) posiada Pani/Pan prawo żądania od administratora dostępu do danych osobowych, prawo do ich sprostowania, usunięcia lub ograniczenia przetwarzania, prawo do wniesienia sprzeciwu wobec przetwarzania, prawo do przenoszenia danych, prawo do cofnięcia zgody w dowolnym momencie;
7) ma Pani/Pan prawo wniesienia skargi do organu nadzorczego;
8) podanie danych osobowych w zakresie wymaganym ustawodawstwem ( art.6, art.7 ustawa o samorządzie gminnym z dnia                                                                 8 marca 1990 roku) jest obligatoryjne.

     							.................................................
								        / podpis/