Załącznik nr 5.

FORMULARZ REKRUTACYJNY

„Podniesienie jakości edukacji przedszkolnej w Gminie Łabowa” 

DANE OSOBOWE	

Imię i nazwisko		

PESEL		

Brak PESEL		

Data i miejsce urodzenia			

Płeć	
	
Wiek  w chwili przystąpienia do projektu		

Wykształcenie	Niższe niż podstawowe	
ADRES ZAMIESZKANIA	

Ulica, nr budynku, nr lokalu				

Miejscowość		

Kod pocztowy		

Gmina		

Powiat		

Województwo		

Obszar zamieszkania	  Wiejski	  Miejski	
DANE KONTAKTOWE	

Telefony kontaktowy		

Adres e-mailowy		
 	STATUS UCZESTNIKA 		

Status osoby na rynku pracy w chwili przystąpienia
do projektu	

•	bezrobotna	•	zarejestrowana w urzędzie pracy
•	długotrwale bezrobotna	
•		•		
•	niezarejestrowana w urzędzie pracy	
•		
•	bierna zawodowo	
•	ucząca się lub kształcąca	
•		
•	zatrudniona	•	rolnik
•	samozatrudniona
•	w mikroprzedsiębiorstwie (2-9	

		pracowników)
•	w małym przedsiębiorstwie (10-49 pracowników)
•	w średnim przedsiębiorstwie (50-249 pracowników)
•	w dużym przedsiębiorstwie (pow.249 pracowników)
•	w administracji publicznej
•	w organizacji pozarządowej	
•		
Wykonywany zawód		
	
Nazwa zakładu pracy		
Osoba należąca do mniejszości
Narodowej lub etnicznej, osoba obcego pochodzenia		
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań		

Osoba z niepełnosprawnościami		
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących		
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, w tym w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na jej utrzymaniu		
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na jej utrzymaniu		
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)		

Oświadczam, iż:

1.	Wyrażam zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych, wyłącznie w celach związanych z realizacją projektu „Podniesienie jakości edukacji przedszkolnej w Gminie Łabowa” , zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późniejszymi zmianami.
2.	Zostałem(am) poinformowany(a), że projekt jest finansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020.
3.	Dane przedstawione w niniejszym formularzu zgłoszeniowym odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.
4.	Jestem świadomy/a o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy.
5.	Zapoznałam	się/zapoznałem	się	i	akceptuję	warunki	określone	w:	Regulaminie	rekrutacji	i	udziału w projekcie „Podniesienie jakości edukacji przedszkolnej w Gminie Łabowa”.
1.	

……………………………..
/miejscowość, data/

………………………………………………………..
Czytelny podpis

Załącznik 5A.

OŚWIADCZENIA DODATKOWE

Ja niżej podpisana/ny:

1.   Oświadczam,  iż  obyłam/łem,  uczestniczyłam/łem  w  …………………….…………  (wpisać liczbę) kursach/szkoleniach/studiach podyplomowych:
a)…………………………………………………………………………………………………………... b)…………………………………………………………………………………………………………... c)…………………………………………………………………………………………………………... d)…………………………………………………………………………………………………………... e)…………………………………………………………………………………………………………... f)………………………………………………………………………………………………………….... g)…………………………………………………………………………………………………………...

Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą i, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia – z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, które brzmi następująco: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę, lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”

……………………………..
/miejscowość, data/

………………………………………………………..
Czytelny podpis