Załącznik nr 1.

FORMULARZ REKRUTACYJNY

„Podniesienie jakości edukacji przedszkolnej w Gminie Łabowa”                                             do oddziału przedszkolnego przy Szkole Podstawowej w …………………………………
(WYPEŁNIAJĄ RODZICE/PRAWNI OPIEKUNOWIE)
DANE OSOBOWE DZIECKA			

Imię i nazwisko dziecka					

PESEL dziecka					

Data i miejsce urodzenia dziecka					

Płeć dziecka	
				
Wiek dziecka w chwili przystąpienia do projektu					

Wykształcenie dziecka	Brak
				
ADRES ZAMIESZKANIA DZIECKA			

Ulica, nr budynku, nr lokalu					

Miejscowość					

Kod pocztowy					

Gmina					

Powiat					

Województwo					

Obszar zamieszkania	  Wiejski	  Miejski			
DANE RODZICÓW			

Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów	
Matka:	
Ojciec:			

Telefony kontaktowe komórkowe rodziców	
Matka:	
Ojciec:			

Adres e-mailowy rodziców	
Matka:	
Ojciec:			
STATUS UCZESTNIKA - DZIECKA
(należy uzupełnić status uczestnika projektu w odniesieniu do dziecka zgłaszanego do projektu)			
Osoba należąca do mniejszości
Narodowej lub etnicznej, osoba obcego pochodzenia					
Osoba bezdomna lub dotknięta wykluczeniem z dostępu do mieszkań					
Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących					

Osoba przebywająca w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, w tym w gospodarstwie domowym z dziećmi pozostającymi na jej utrzymaniu		
Osoba żyjąca w gospodarstwie składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na jej utrzymaniu		
Osoba w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej)		
INFORMACJE DODATKOWE (należy zaznaczyć w celu uzyskania dodatkowych punktów)	

Wielodzietność rodziny kandydata – 5 punktów		

Niepełnosprawność kandydata – 5 punktów		
Niepełnosprawność jednego z rodziców kandydata – 5 punktów		
Niepełnosprawność obojga rodziców kandydata – 5 punktów		
Niepełnosprawność rodzeństwa kandydata – 5 punktów		
Samotne wychowywanie kandydata w rodzinie – 5 punktów		

Objęcie kandydata pieczą zastępczą – 5 punktów		

Oświadczam, iż:

1.Oświadczam, że jestem prawnym opiekunem ....................................................................................................................,
/wpisać imię i nazwisko dziecka/
i wyrażam zgodę na jego/jej udział w projekcie „Podniesienie jakości edukacji przedszkolnej w Gminie Łabowa”
 realizowanego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020, 10 Oś Priorytetowa Wiedza i kompetencje, Działanie 10.1 Rozwój kształcenia ogólnego, Poddziałanie 10.1.2 Wychowanie przedszkolne – SPR.
2.	Wyrażam/(my) zgodę na gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie danych osobowych mojego dziecka, wyłącznie                     w celach związanych z realizacją projektu, zgodnie z Ustawą z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych                                 ( Dz. U. z 2015 r. poz. 2135 z późniejszymi zmianami).
3.	Zostałem(am) poinformowany(a), że projekt jest finansowany ze środków Europejskiego Funduszu Społecznego w ramach Regionalnego Programu Operacyjnego Województwa Małopolskiego na lata 2014-2020.
4.	Dane przedstawione w niniejszym formularzu zgłoszeniowym odpowiadają stanowi faktycznemu i są prawdziwe.
5.	Jestem świadomy/a o odpowiedzialności karnej za złożenie nieprawdziwego oświadczenia lub zatajenie prawdy.
6.	Zapoznałam	się/zapoznałem	się	i	akceptuję	warunki	określone	w:	Regulaminie	rekrutacji	i	udziału w projekcie: „Podniesienie jakości edukacji przedszkolnej w Gminie Łabowa”.

……………………………..
/miejscowość, data/

………………………………………………………..
Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego

Załącznik 1A.

Ja niżej podpisana/ny:

OŚWIADCZENIA DODATKOWE
(wstawić X w odpowiednie pole)

1.	Oświadczam, iż pochodzę z rodziny wielodzietnej - przez pojęcie wielodzietności rodziny, rozumie się rodzinę wychowującą troje i więcej dzieci (art. 20b pkt 1 Ustawy o Systemie Oświaty) które pozostają na ich utrzymaniu i mają nie więcej niż 25 lat.

2.	Oświadczam, iż samotnie wychowuję dziecko – kandydata na Uczestnika projektu.

3.	Oświadczam, iż dziecko – kandydat na Uczestnika projektu jest objęty pieczą zastępczą.

Oświadczam, że dane zawarte w niniejszym oświadczeniu są zgodne z prawdą i, że jestem świadomy/a odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia – z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego, które brzmi następująco: „Kto składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu na podstawie ustawy zeznaje nieprawdę, lub zataja prawdę podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.”

……………………………..
/miejscowość, data/

………………………………………………………..
Czytelny podpis rodzica/opiekuna prawnego